Name*

Geburtsdatum*

Telefonnummer

E-Mail-Adresse*

1. Sind Sie gegen Corona (COVID-19) geimpft?* NeinJa
Falls ja: Hatten Sie Nebenwirkungen, Symptome oder Beschwerden?

2. Wann hatten Sie Ihre COVID-19-Infektion/en?

3. Wurden die Infektionen durch einen Test bestätigt? NeinJa, PCRJa, Schnelltest

4. Waren Sie bereits beim Hausarzt, der den Verdacht auf Post-Covid geäußert hat? JaNein
Falls ja: Welcher Hausarzt?

5. Waren Sie bereits in einer anderen Post-Covid-Ambulanz? JaNein
Falls ja: Welche Ambulanz?

Anmerkungen zu Ihrem Gesundheitszustand oder Ihren Beschwerden: